ONLINE VERZEKEREN

AANVRAAG FORMULIER VOOR ONLINE VERZEKERING VAN UITVAART KOSTEN.
Vul de velden volledig in vooral de verplichte velden deze zijn aangeven met dit tekentje (*).

Aanvrager

Naam (volledig)

E-mail adres

Geboorte datum

Geslacht

Adres

Woonplaats

E-mail adres

Telefoon / Mobiel

Kerk Gezindheid

Soort Verzekering

Lijdt of leed u in de afgelopen 4 jaar gedurende langer dan een maand aan enige ziekte, kwaal,ziel of lichaamsgebrek.

Waarvoor? Wanneer? Hoe lang?

Geef zo nauwkeurig mogelijk uw lengte (met schoenen) en uw gewicht in Kg (gekleed)

Bent u in de afgelopen 4 jaar in een sanatorium, ziekenhuis of rusthuis verpleegd? Waarvoor,Wanneer en hoelang?

Hebt u volgens uw mening enige ziekte, kwaal of gebrek?

Gebruikt u geneesmiddelen zo ja? welke?

Lijdt u of hebt u geleden aan:

Wie is uw Huisdokter?

Welke andere geneesheren, artsen hebt u nog geraadpleegt?

Waarvoor bent u behandeld? en wanneer?

Hoeveel alcohol gebruikt u per dag?

Welke dranken?

Hoeveel rookt u gemiddeld per dag?

Opmerkingen

Betaal methode

De ondergetekende verklaart dat hij/zij bovengenoemde uitvaartkosten verzekering (en) wens te sluiten volgens de huidige voorwaarden en tarieven en verplicht zijn minimaal 1 jaar premie te betalen.

HANDTEKENING

Browse files

Size limit for each file is 1.00 MB

Plaats vinkje, voordat u uw bericht gaat versturen.